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Gesundheitsfragen - Vorerkrankungen
Leiden Sie an einer Herz-, Nieren- oder Lebererkrankung, Herzschmerzen, niedrigem Blutdruck, Magen-Darm-Geschwür, Veränderung des Blutbildes (z.B. Leukämie, Störung der Blutgerinnung, Sichelzellenanämie), Knochenmarkkrebs oder Erkrankung oder Deformation Ihres Penis?
Hatten Sie vor kurzem einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt?
  Nein    Ja     Ja, aber die Medikation ist mit meinem Arzt abgesprochen. *
Gesundheitsfragen - Medikamente
Nehmen Sie Arzneimittel ein, die Nitrate oder Stickstoffmonoxid-Donatoren wie Amylnitrit (auch "Poppers" genannt) enthalten?
Reagieren Sie allergisch (überempfindlich) gegenüber Sildenalil, Vardenafil, Tadalafil oder bestimmten Zuckern, wie z. B. Lactose ?
  Nein    Ja     Ja, aber die Medikation ist mit meinem Arzt abgesprochen. *
Volljährigkeit
Sind Sie volljährig (über 18 Jahre)?
  Ja    Nein  *


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